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米コレステロール管理GL改訂ポイント【AHA2018】

2018年12月7日

米国心臓協会/米国心臓病学会(AHA/ACC)のコレステロール管理ガイドライン(Guideline on the Management of Blood Cholesterol)が改訂され、11月10-12日に米シカゴで開催されたAHA2018で発表された。2013年度版では「治療にスタチンのみを推奨」「脂質管理目標値を設定しない」などの点が議論を呼んだが、今回の改訂では具体的な治療目標値は設定しないという方針は踏襲された一方、スタチン以外にもエゼチミブとPCSK9阻害薬が新たに治療アルゴリズムに取り入れられた。その他、2次予防の患者カテゴリーとして動脈硬化性心血管疾患(ASCVD)の「超高リスク(very high risk)」を新設、リスクの精細な評価にはCTによる冠動脈石灰化スコアも参照することを推奨――などが注目される。(AHA2018取材班)

2次予防:患者カテゴリーに「超高リスク」

今回の改訂では、ASCVDの2次予防の患者カテゴリーとして「超高リスク」が新たに設定された()。その定義は、主要なASCVDイベントである「過去1年以内の急性冠症候群(ACS)」「心筋梗塞の既往」「虚血性脳卒中の既往」「症候性末梢動脈疾患」を複数認めるか、ASCVDイベント1つに加えて高リスク因子の「65歳以上」「ヘテロ型家族性高コレステロール血症」「冠動脈バイパス術もしくは冠インターベンションの既往」などを複数併せ持つ患者。

図. ASCVD2次予防の治療アルゴリズム

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このカテゴリーに対しては最大強度または最大耐用量のスタチンで治療し(Class I)、それでもLDLコレステロール(LDL-C)が70mg/dL以上であれば、エゼチミブを追加することが妥当とされた(Class IIa)。この患者カテゴリーに対してはPCSK9阻害薬も考慮されるが、コストの観点から、現時点ではエゼチミブの追加を優先すべきことが推奨されている(Class I)。

超高リスクではない患者の2次予防に関しては、ほぼ従来の治療アルゴリズムが踏襲されたが、75歳未満で最大耐用量のスタチン治療を行ってもLDL-Cが70mg/dL以上の場合はエゼチミブの追加が妥当とされた(Class IIb)。

一次予防:ASCVD発症リスクに4カテゴリー新設

ASCVDの1次予防に関しては、Pooled Cohort Equations(PCE)に従って算出した10年間のASCVDの発症リスクを予測し、その程度に応じて治療方針を示すというのは従来通りだが、非糖尿病でLDL-Cが≧70-<190mg/dLで年齢40-75歳のASCVD発症リスクのカテゴリーが4段階設定された。低リスク(<5%)なら生活習慣の改善(Class I)、境界リスク(5-≦7%)でリスク促進因子がある場合は中強度スタチン(Class IIb)、中リスク(≧7-<20%)でリスク促進因子がある場合は中-高強度スタチン(Class I)、高リスク(≧20%)の場合はスタチンで治療前LDL-Cの50%以上の低下を目指すことが推奨されている(Class I)。

リスク促進因子も含めたASCVDの発症リスクの評価や治療方針の決定には、医師と患者間の密接なコミュニケーションが必須である。治療方針の決定に当たって患者と医師がよく話し合うことの重要性は従来のガイドラインでも言及されていたが、今回の改訂でも改めて推奨されている(Class I)。

境界リスクや中リスクの一部の症例で評価が困難な場合、CTにより冠動脈石灰化(CAC)スコアを測定し、それを参照してリスクを再評価することが推奨されている(Class IIb)。CACスコアが0の場合、喫煙、糖尿病、強い若年ASCVDの家族歴というリスク因子がなければ当面のスタチン治療は控え、CACスコアが1-99なら特に55歳以上で、スコアが100以上かつ/または75パーセンタイル(*年齢・性別に対し)以上ならば、年齢にかかわらずスタチン治療が推奨されている。

小児・青少年患者も管理対象に

年齢20-39歳の1次予防では、生涯におけるASCVDの発症リスクを予測し、まず、そのリスクを低下させる生活習慣の改善を推奨し、若年ASCVDやLDL-C≧160mg/dLの持続的上昇などのリスク促進因子のある場合はスタチンも考慮する。

糖尿病で年齢40-75歳の1次予防では、まず中強度スタチンを推奨し(Class I)、リスク評価の結果では高強度スタチンも考慮することを推奨した(Class IIa)。

LDL-Cが190mg/dL以上の原発性高コレステロール血症の場合は、リスクを評価せずとも高強度スタチンによる治療開始を推奨した(Class I)。

また、新しく年齢0-19歳の小児・青少年もコレステロール管理の対象となり、ASCVDのリスクそのものの発症を予防することの重要性を強調している。肥満や脂質異常のある場合、適切なカロリー制限と有酸素運動による生活習慣改善の強化などを推奨した(Class I)。また、10歳以上で家族性高コレステロール血症と診断され、3-6カ月間の生活習慣の改善によってもLDL-C≧160mg/dLが持続する場合などでは、スタチンによる治療の導入も考慮することとした(Class IIa)。

クリニック概要

診療科目
一般内科 循環器内科 呼吸器内科
所在地
〒273-0005
千葉県船橋市 本町7-6-1
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最寄駅
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