船橋市の高血圧治療、船橋駅前内科クリニック｜循環器内科

◇ 診療室血圧より家庭血圧が優先されるようになりました

家庭血圧に関しては、これまで臨床的な位置づけがはっきりしていませんでしたが、今回、診療室血圧よりも優先する方針が打ち出されました。それに伴い、高血圧診断の手順が新たに提示されることとなりました。また、「診察室血圧と家庭血圧の間に差がある場合、家庭血圧による診断を優先する」といった記載が追加される予定です。家庭血圧では、診察室血圧よりも予後予測能をはじめとした、臨床的価値が高いとされる科学的根拠が蓄積され、現在、日本では高血圧の患者さまの多くが血圧計を保有して測定するなど、家庭血圧測定が普及している点が考慮されました。家庭血圧の測定方法について、従来は「1回以上（1～3回）」と幅を持たせていた「1機会の測定回数」を、JSH2014案では「1機会、原則2回の測定」として、平均値をその機会の血圧値として適用されると内容が改められました。これは、初回の測定値が2回目以降よりも高いことが一般的で、1機会に複数回測定する患者さまが多いことが理由として挙げられます。なお、「1回のみの測定の場合には、1回のみの血圧値を、3回測定した場合には3回の平均を用いることも可」ともされています。JSH2014案では、降圧目標を整理されました。若年・中年の患者さまの場合には、140／90mmHgに引き上げられます（表1参照）。以前のガイドラインでは、高血圧の診断基準を140／90mmHg以上としながらも、降圧目標は130／85mmHg未満とされていました。そのため、130～140mmHgに降圧できた場合、基準を満たさなくなったのに目標は達成していないという“矛盾”が生じていましたが、今回これを解消するために、基準値と目標値を一致させるに至りました。

高めの数値に合わせた理由は、より低い目標血圧を支持するデータが乏しく、幾つかの介入試験で絶対リスクの減少が少なかったことによります。臓器障害を伴うことが多い後期高齢者の方の場合、重要臓器の血流障害をもたらす可能性に留意し150/90mmHg未満としています。ただし、忍容性があれば140／90mmHg未満を目指すように明記されています。

◇ β遮断薬は第一選択薬から除外

降圧薬治療に関しては、第一選択薬の定義を「積極的適応がない場合の高血圧に使用すべきもの」と明確化され、その上で、第一選択薬をCa拮抗薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、利尿薬の4種類となったことが大きな変更点となります。大規模臨床試験やメタ解析の結果、糖尿病惹起作用などを総合的に勘案し、β遮断薬は第一選択薬から除外されました。ただし、β遮断薬がエビデンスを持つ主要な降圧薬であることに変わりはないことを強調し、心疾患合併患者には積極的な適応となる場合があるという意見もあります。積極的適応となる病態についても見直しを行い、「心房細動（予防）」などを削除する一方、骨粗鬆症や誤嚥性肺炎が追加されました。（表2参照）

近年増えているARBと利尿薬、ARBとCa拮抗薬といった配合剤の第一選択薬への位置付けは見送られました。第一選択薬としての使用が保険診療上は認められていないことや、治療開始時から使うには用量調整が難しいことなどが理由です。さらに、JSH2014案では、降圧薬を使用した高血圧治療の進め方にも言及され、それによると、積極的適応（合併症）のない高血圧には第一選択薬である「ARBまたはACE阻害薬（A）」「Ca拮抗薬（C）」「サイアザイド系利尿薬またはサイアザイド類似薬（D）」のいずれかで治療を開始することとなりました。単剤で十分に降圧できない場合は、A＋C、A＋D、C＋Dといった組み合わせの併用を検討します。それでも目標血圧に達しない場合にはA＋C＋Dという3剤併用が提示されています。3剤併用にもかかわらず、血圧コントロールが不良なままの治療抵抗性高血圧には、A＋C＋D＋β遮断薬またはα遮断薬、抗アルドステロン薬、さらに他の種類の降圧薬を併用するという手順が示されています。

◇ 糖尿病合併例は独自の降圧目標に

合併症関連では、糖尿病合併高血圧患者の降圧目標の扱いが注目されていたが、従来通りの130／80mmHg未満に据え置かれました。
ACCORD-BP試験をはじめとする臨床試験結果などを踏まえ、世界的には緩和する動きが広まりました。例えば、米国では降圧目標を140／80mmHgに、欧州も140／85mmHgに引き上げた。それでも、JSH2014では以前からの厳格管理を維持する方針を継続する予定となります。日本では脳卒中の発症率が欧米に比べて高く、厳格に血圧を管理することによって脳卒中予防が期待できるこことなります。実際、ACCORD-BP試験でも、脳卒中は厳格管理群の方が有意に少なかったことが明らかにされました。筋梗塞よりも脳卒中が多い日本においては、脳卒中よりも心筋梗塞が多い欧米諸国とは異なったエビデンスの解釈が求められ、脳卒中の発症予防に重点を置くのが当然という考えが広まりました。ただし、糖尿病合併例でも、動脈硬化性冠動脈疾患、末梢動脈閉塞疾患、頸動脈狭窄がある患者さまの場合、降圧による臓器灌流低下に対する十分な配慮が必要であり、個々の病態に応じて降圧目標を緩和するように求められています。なお、インスリン抵抗性改善作用が認められることなどから、第一選択薬にはACE阻害薬とARBが提示されています。脳血管障害を合併する高血圧については、JSH2009では具体的数値が示されていなかった一部の降圧目標が明確化されました。JSH2014案では、超急性期、急性期、亜急性期、慢性期というように細かく分けて、降圧治療対象、降圧目標、推奨される降圧薬がそれぞれ示されています。CKD患者さまに関して、これまでは降圧目標を「130／80mmHg未満、尿蛋白が1g／日以上なら125／75mmHg未満」とし、第一選択薬としてACE阻害薬またはARBが推奨されていましたが、保険診療上、糖尿病を合併していない一般の高血圧患者には蛋白尿検査が行われることなども考慮し、糖尿病の有無に分けて示されるようになりました。非糖尿病患者では、蛋白尿（－）だと降圧目標は140／90mmHg未満とし、第一選択薬はレニン・アンジオテンシン（RA）系阻害薬、Ca拮抗薬、利尿薬を推奨。一方、蛋白尿（＋）の場合は130／80mmHg未満とし、第一選択薬はRA系阻害薬が挙げられています。なお、糖尿病があれば、アルブミン尿の有無にかかわらず130／80mmHg未満を目標とし、第一選択薬にRA系阻害薬が推奨されています。